Ferramentas de inteligência artificial usadas por hospitais para documentação e codificação de atendimentos teriam acrescentado US$ 942 milhões aos gastos de planos Blue Cross Blue Shield entre 2023 e 2025, segundo análise da Blue Cross Blue Shield Association. A entidade identificou aumento na classificação de pacientes como casos clinicamente complexos sem crescimento proporcional na intensidade do tratamento.
A estimativa foi calculada a partir de dados desidentificados de claims das empresas que integram a associação. A parcela de internações classificadas como complexas subiu de cerca de 37% no início de 2023 para 40% no fim de 2025.
O aumento importa porque a classificação de complexidade influencia o valor pago aos hospitais. Ferramentas de IA podem analisar prontuários e outros dados clínicos para identificar diagnósticos adicionais capazes de enquadrar uma internação em categorias de maior reembolso.
Diagnósticos secundários responderam por US$ 653 milhões
Segundo a BCBSA, aproximadamente US$ 653 milhões, ou 70% do custo adicional estimado, vieram de mais de 55 mil casos em que diagnósticos secundários elevaram as internações para categorias de maior severidade e pagamento.
A associação afirma que não encontrou mudança equivalente no atendimento nesses casos. Ao mesmo tempo, ressalta que os US$ 942 milhões são uma estimativa baseada nos padrões observados nos claims, e não uma demonstração de que toda adoção de IA aumenta despesas médicas.
Hospitais contestam a interpretação de que maior intensidade de codificação represente necessariamente cobrança excessiva e argumentam que a tecnologia também pode melhorar a precisão da documentação.
A disputa ocorre enquanto a automação avança dos dois lados: hospitais usam IA para identificar códigos e sustentar pedidos de reembolso, enquanto seguradoras aplicam sistemas semelhantes para revisar claims e contestar cobranças.
