Las herramientas de inteligencia artificial usadas por hospitales para la documentación y codificación de prestaciones habrían añadido US$ 942 millones a los gastos de los planes Blue Cross Blue Shield entre 2023 y 2025, según un análisis de la Blue Cross Blue Shield Association. La entidad identificó un aumento en la clasificación de pacientes como casos clínicamente complejos sin un crecimiento proporcional en la intensidad del tratamiento.
La estimación se calculó a partir de datos desidentificados de reclamaciones de las empresas que integran la asociación. La proporción de hospitalizaciones clasificadas como complejas subió desde cerca del 37% a comienzos de 2023 hasta el 40% a finales de 2025.
El aumento es relevante porque la clasificación de complejidad influye en el valor pagado a los hospitales. Las herramientas de IA pueden analizar historiales clínicos y otros datos clínicos para identificar diagnósticos adicionales capaces de encuadrar una hospitalización en categorías de mayor reembolso.
Los diagnósticos secundarios representaron US$ 653 millones
Según la BCBSA, aproximadamente US$ 653 millones, o el 70% del costo adicional estimado, provinieron de más de 55 mil casos en los que diagnósticos secundarios elevaron las hospitalizaciones a categorías de mayor severidad y pago.
La asociación afirma que no encontró un cambio equivalente en la atención de esos casos. Al mismo tiempo, subraya que los US$ 942 millones son una estimación basada en los patrones observados en las reclamaciones, y no una demostración de que toda adopción de IA aumenta los gastos médicos.
Los hospitales cuestionan la interpretación de que una mayor intensidad de codificación represente necesariamente un cobro excesivo y argumentan que la tecnología también puede mejorar la precisión de la documentación.
La disputa ocurre mientras la automatización avanza en ambos lados: los hospitales usan IA para identificar códigos y sustentar solicitudes de reembolso, mientras las aseguradoras aplican sistemas similares para revisar reclamaciones e impugnar cobros.
